ANEXO III
SOLICITUD DE ADMISIÓN A CONVOCATORIAS EXTRAORDINARIAS PARA PERSONAL DOCENTE INTERINO

I.	DATOS PERSONALES
  PRIMER APELLIDO
       	  SEGUNDO APELLIDO
         	
NOMBRE
       	   N.I.F. 
        	
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN	
CALLE O PLAZA, NÚMERO, PISO   
       	 COD. POSTAL 
           	
PROVINCIA
     	LOCALIDAD
     	
TELÉFONO

       	 TELÉFONO MÓVIL

       	 EMAIL

     	
 OTRO TELÉFONO

       	FECHA DE NACIMIENTO

       	NACIONALIDAD
  
     	
II.	CONVOCATORIA EXTRAORDINARIA
	CUERPO:
       	
   ESPECIALIDAD 
	     	FECHA DE CONVOCATORIA
	     	
III.	TÍTULOS ACADÉMICOS OFICIALES
	Exigidos en la convocatoria 
	     
	 Título de Especialización Didáctica o         	equivalente (CAP, Maestro, etc).

	SI    	NO
	 Otros títulos oficiales no exigidos
-     
-     	
IV.	DATOS A CONSIGNAR SEGÚN Aptdo. 3 Base Primera de la CONVOCATORIA EXTRAORDINARIA 
Disponibilidad para aceptar puesto de trabajo en el presente curso escolar. (En caso de no estar disponible deberá aportar la documentación justificativa correspondiente) 
SI    	 NO 	
V.	PETICIÓN DE HOJA DE SERVICIOS
Solicita hoja de servicios para adjuntar a esta convocatoria en el supuesto de haber prestado servicios en esta Comunidad Autónoma de La Rioja.  Si 	

El abajo firmante solicita ser admitido en la lista de espera de la presente convocatoria extraordinaria para personal docente interino y DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella, y que reúne las condiciones exigidas para el ingreso en la Función Pública por la especialidad convocada, comprometiéndose a probar documentalmente todos los datos que figuran en esta solicitud.
		      a       de        de  20     
				El/ La   interesado/a
				     
   
De conformidad con lo previsto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa sobre los siguientes extremos que afectan a la recogida de sus datos:
•	Sus datos personales van a ser incluidos en los ficheros de la Consejería de Educación, Cultura y Turismo del Gobierno de La Rioja denominados “Bolsa de Empleo (Interioja)” y “Sistema de Gestión de Personal (SIGP)”.
•	La finalidad exclusiva de estos ficheros es recabar los datos personales que sean necesarios para la gestión de empleo competencia de la Subdirección General de Personal y Centros Docentes. La recogida de sus datos tiene carácter obligatorio y la negativa a facilitarlos tendrá como consecuencia la imposibilidad de su inclusión en los  procedimientos solicitados.
•	Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos personales recogidos en los citados ficheros pueden ejercerse en la Subdirección General de Personal y Centros Docentes del Gobierno de La Rioja, órgano responsable del fichero, sita en Marqués de Murrieta, 76. Ala Oeste. 26071 Logroño.